Aanvraagformulier evenementenhulpverlening Doornspijk – Elburg

Gegevens aanvragende organisatie
Organisatie:
Naam:
Functie:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Factuuradres
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Gegevens evenement
Naam evenement:
Soort evenement:
Adres:
Plaats:
Verwacht aantal deelnemers/bezoekers:
Zijn er risico’s op het evenement, zoals alcohol- en drugsgebruik, contactsporten, intensieve activiteiten door ongetrainden etc.? Zo ja, beschrijf:
Datum aanvang: datum einde:
Tijd van: uur tot uur
EHBO aanwezig van uur tot uur
Aantal verwachte hulpverleners (minimaal 2): hulpverleners,
evt. bijzonderheden:

Overige gegevens
Is er een afgeschermde ruimte voor de EHBO op het evenement?
Is er een AED (automatische externe defibrillator) aanwezig?
Zijn er andere diensten ingezet/ingelicht over dit evenement?
Niet van toepassing
Ambulancedienst
Beveiliging
Brandweer
GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen)
KNRM/Reddingsbrigade
Politie
Anders, namelijk:

Indien van toepassing het draaiboek en veiligheidsplan van het evenement naar de coördinator hulpverlening sturen.

Datum:

Sterk in training en hulpverlening