Inschrijfformulier Opleidingen

PERSONALIA
Geslacht:
Voorletter(s):
Achternaam:
Roepnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon privé:
GSM:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Beroep:
Burgerlijke staat:

OPLEIDING
Aanmelding voor de opleiding:
Opleiding eerst hulp
Herhalingslessen eerste hulp
Opleiding eerste hulp aan kinderen (EHAK)
Herhalingslessen eerste hulp aan kinderen (EHAK)
Opleiding eerst hulp bij sportongevallen (EHBSO)
Herhalingslessen eerst hulp bij sportongevallen (EHBSO)
Opleiding reanimatie (BLS/AED)
Herhalingsles reanimatie (BLS/AED)
Opleiding kinderreanimatie (PBLS)
Herhalingsles kinderreanimatie (PBLS)

Reden van aanmelding voor deze opleiding:
Bent u in het bezit van een geldig reanimatiediploma?
Bent u in het bezit van een geldig BHV diploma?
Bent u in het bezit van een geldig diploma eerste hulp (EHBO)?
Zo ja, onderstaande velden invullen:
- Diplomanummer:
Diploma is geldig tot:
Let op: kopie of scan van uw diploma meesturen!
- Heeft u de aantekening eerste hulp bij sportongevallen?
- Heeft u de aantekening eerste hulp bij wandelletsel?
- Heeft u de aantekening AED-bediener?
- Heeft u de aantekening eerste hulp aan kinderen (EHAK)?
- Heeft u de aantekening verbandleer en kleine ongevallen?
- Heeft u de aantekening eerste hulp aan drenkelingen?
- Heeft u de aantekening docent eerste hulp?
Zo ja, nummer
- Heeft u de aantekening LOTUS?
Zo ja, nummer
Bent u werkzaam in de gezondheidszorg of bij een hulpverleningsdienst? Zo ja, omschrijf:

FINANCIËN
De contributie wordt betaald door .
Indien de contributie door uw werkgever, vereniging/stichting wordt betaald, graag onderstaande gegevens invullen.
Naam organisatie
Contactpersoon
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon

OVERIG
Informatie over u die voor de vereniging van belang is (bijv. gezondheidsklachten):

Door het invullen van dit formulier wordt u lid van de KNV EHBO afdeling Doornspijk-Elburg. Als u examen moet doen voor een opleiding wordt u na het behalen van de opleiding lid. Als geen lid wilt worden, dient u dit na diplomering aan de secretaris te melden. Lidmaatschap geeft, naast het betalen van contributie, geen verplichting. Door uw lidmaatschap kunnen wij u uitnodigen voor het volgen van herhalingslessen.
U wordt jaarlijks uitgenodigd voor de herhalingslessen om uw kennis op peil te houden en om het diploma te verlengen. De vereniging draagt zorg voor het aanbieden van een afwisselend lesprogramma en voor het verlengen van uw diploma.
Alle opleidingen voldoen aan de eindtermen die gesteld zijn door Het Oranje Kruis en de Nederlandse Reanimatie Raad.

Datum

Sterk in training en hulpverlening